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DÉCLARATION EN MAIRIE DE LA PRÉSENCE
DE TERMITES DANS UN IMMEUBLE

(ART. 2 DE LA LOI N° 99-471 DU 8 JUIN 1999)

N° d'enregistrement: .....................................

A. - Identification du déclarant
Nom :............................................................................ Prénom :...........................................................................

Adresse (N°, nom de la rue, de la voie, lieu-dit) : _/_/_ ..............................................................
Code postal : _/_/_/_/_; Commune :..............................................................................................

Qualité du déclarant (sur déclaration de l'intéressé) (1):

Propriétaire de l'immeuble
Occupant de l'immeuble (locataire)
Personne représentant le syndicat des copropriétaires................................................

B. - Identification de l'immeuble

Nature de l'immeuble (1) <>Immeuble bâti <>Immeuble non bâti

Situation de l'immeuble
Département :_/_/_ ; Commune : .........................................................................................
Adresse (N°, nom de la rue, de la voie, lieu-dit) : _/_/_ ..................................................... ; N° d'étage : _/_/_
Section cadastrale : .................................................; N° de parcelle(s), de lot(s) :.........................................................

C.- Le soussigné déclare la présence de termites dans l'immeuble désigné ci-dessus au vu (1):

<>d'un constat d'état parasitaire (2):

............................................................................................

<>des indices suivants (3):

......................................................................................................

Fait à ................................

Le _/_/_

Signature du déclarant

(1) Cocher la case correspondante et préciser le cas échéant.
(2) Indiquer les conclusions et résultats du diagnostic d'infestation.
Lorsque le déclarant dispose d'un état parasitaire (pièce établie conformément à l'arrêté
du 10 août 2000) cette pièce peut être jointe à la présente déclaration (article 1er du
décret n° 2000-613 du 3 juillet 2000 ).
(3) Préciser les indices révélateurs de la présence de termites dans l'immeuble
considéré (dégâts relevés, photographies le cas échéant ....).
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés, s'applique aux traitements effectués pour la collecte, l'enregistrement et
la conservation des informations nominatives. Elle garantit aux personnes un droit
d'accès et de rectification des données les concernant (article 27).

Source http://www2.equipement.gouv.fr

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